Туберкулез бен АИТВ-инфекциясының басым үйлесімінің заңдылығын түсіндіретін факторлардың бірі – екі аурудың патогенез тетігінің ерекшеліктері. Дәлелденгендей, АИТВ негізінен Т-лимфоциттерді зақымдап, әсіресе туберкулезге қарсы иммунитетте шешуші рөл атқаратын көмекші Т-популяциясының (CD4-лимфоциттер) жойылуына әкеледі. Адам ағзасындағы олардың санын азайту жасушалық иммунитетті айтарлықтай бұзады. Опсонизациялаушы антиденелердің, интерлейкин-2, интерферон-L СD4-лимфоциттерін өндіру төмендеп, басқа тиімді жасушалардың реакцияларына теріс әсерін тигізеді. Бұл жағдайда АИТВ альвеолярлы макрофагтарға, моноциттерге және полинуклеарларға әсер етіп, олардың өкпеге өту қабілетін төмендетеді.
АИТВ инфекциясы туберкулез кезінде иммунореактивтілік жағдайына айтарлықтай әсер етіп, CD4 лимфоциттер санының абсолютті және салыстырмалы төмендеуін тудырады, жасушалық иммунитет жүйесіндегі қатынасты өзгертеді, макрофагтардың дифференциациясын бұзады және белгілі бір түйіршіктеу тінінің қалыптастырады. АИТВ-инфекциясының алғашқы кезеңдерінде туберкулездің қабыну морфологиясы айтарлықтай өзгермесе де, кеш сатысында АИТВ-ға тән гранулемалар баяу қалыптаспайды.
АИТВ иммундық жүйеге әсер етіп, оны әлсірететіндіктен, АИТВ-мен ауыратын адамдарға туберкулез қоздырғышы жеті есе жиі жұғады. Сондай-ақ жасырын туберкулезбен ауыратын адамдарда «белсенді түрге» жиі ауысады. Жасырын туберкулезбен ауыратын АИТВ-оң адамдар үшін аурудың белсенді түрінің даму қаупі жылына 8-10%-ды құрайды. Жасырын туберкулезбен ауыратын АИТВ-теріс адамдар үшін бұл қауіп өмір бойы тек 5%-ды құрайды. АИТВ-мен ауыратын адамның иммундық жағдайы неғұрлым төмен болса, туберкулездің өкпеден тыс түрінің даму қаупі соғұрлым жоғары болады. АИТВ-мен ауыратын адамдарда туберкулездің рентгенографиясы қалыпты немесе басқа өкпе ауруларына ұқсас болуы мүмкін. Классикалық өкпе туберкулезінде қақырықта көбінесе микроскоппен көрінетін бактерия болады. «Өкпе туберкулезі» диагнозы қақырықты зерттеудің қайталанған оң нәтижесімен қойылуы мүмкін.
АИТВ мен туберкулезді екі нұсқада біріктіруге болатыны белгілі:
1-нұсқа – АИТВ жұқтырған науқастардағы туберкулез;
2-нұсқа – туберкулезбен ауыратын науқас АИТВ жұқтырған кезде;
АИТВ жұқтырған адамдарда туберкулездің жиі дамуы туберкулез микобактерияларымен бастапқы немесе қайта жұқтыруға төзімділіктің төмендеуіне (экзогендік инфекция) және ескі қалдық туберкулезден кейінгі өзгерістердің қайта жандануына және туберкулезге қарсы иммунитеттің әлсіреуіне (эндогендік реактивация) байланысты болуы мүмкін.
АИТВ-инфекциясы жылдар бойы ешқандай шағымдармен немесе клиникалық белгілермен бірге жүрмеуі мүмкін. АИТВ-инфекциясы аясында туберкулездің негізгі клиникалық көріністері: қолмен басқан кезде қозғалмайтын, төмпешікті, консистенцисы тығыз болып келетін астения, тұрақты немесе аралық қызба, ұзақ жөтел, дене салмағының айтарлықтай төмендеуі, диарея, негізінен мойын және қолтық асты, гапта сирек кездесетін лимфа түйіндерінің ұлғаюы.
Туберкулез бен АИТВ арасындағы байланыс жасушалық деңгейде өте күрделі болып көрінеді. Бұл туберкулез инфекциясына сезімталдықты едәуір арттыратын және ұйықтап жатқан туберкулез инфекциясын қайта белсендіретін АИТВ инфекциясындағы CD4 лимфоциттерінің санының төмендеуі туралы ғана емес. Туберкулез процесінің клиникалық көріністерінің ауырлығы перифериялық қанда СD4 лимфоциттерінің саны аз болған сайын арта түседі. Мысалы, микобактериемия жиілігі СD4-лимфоциттер саны 200 В 1 мм3-тен жоғары науқастарда 4%-дан осы жасушалар саны 100-ге жуық немесе 1 мм3-тен аз болған кезде 49%-ға дейін артады.
Дені сау адамдарда CD4 лимфоциттерінің саны 1 мм3 қанда 2 мыңға жетуі мүмкін, АИТВ инфекциясын жұқтырған адамдарда ол айтарлықтай төмендейді, бірақ егер науқастың жағдайы салыстырмалы түрде қанағаттанарлық дәрежеде болса және иммундық жүйенің инфекциямен күресу қабілеті бұзылмаса, 1 мм3-те 500-ден жоғары болуы мүмкін.
CD4 лимфоциттерінің саны 1 мм3-те 200-ден аз болса, АИТВ дамуының клиникалық белгілерінің бірі. CD4 лимфоциттерінің саны – АИТВ-инфекциясының ғана емес, туберкулездің де объективті болжамды өлшемшарты.
Полимеразды тізбекті реакция (ПТР) әдісімен 1 мл плазмадағы «вирустық жүктемені» зерттеу СD4 лимфоциттерінің санын зерттеуге қажетті қосымша ретінде АИТВ инфекциясын диагностикалау мен прогрессияның маңызды әдісі. Вирустық жүктеме кезінде 500-ден 5 мыңға дейін. РНҚ көшірмелері/мл кезінде CD4 лимфоциттерінің саны әдетте қалыпты, науқаста шағымдар жоқ, бірақ тұрақты лимфаденопатия байқалады.
Вирустық жүктеме кезінде 10-30 мың. РНҚ көшірмелері/мл кезінде СD4 лимфоциттерінің саны әлі де қалыпты болуы мүмкін және 1 мм3-те 300-ден 900-ге дейін жасуша болуы мүмкін; бір жыл ішінде аурудың өршуі болмайды, иммунологиялық көрсеткіштер төмендемейді.
Вирустық жүктеме 30 мыңнан 100 мыңға дейін ұлғаяды.
РНҚ көшірмелері/мл кезінде СD4 лимфоциттер санының төмендеуі байқалады, жалпы сипаттағы шағымдар пайда болады, аурудың жыл бойына өршуі байқалады.
Вирустық жүктеме кезінде 100 мыңнан асады.
РНҚ көшірмелері/мл кезінде СD4 лимфоциттерінің саны күрт төмендейді – 1 мм3-те кемінде 200 жасуша және АИТВ-ның клиникалық көрінісі (пневмоцисттік пневмония және т. б.) анықталады.
Бастапқы кезең (АИТВ-инфекциясы) – адамдар клиникалық тұрғыдан сау, белсенді өмір салтын ұстанатын және 92% жағдайда шағымданбайтын асимптоматикалық вирус тасымалдаушы (жағдайлардың жартысынан көбі). Бұл кезең 3-5 жылға созылуы мүмкін, себебі АИТВ жұқтырған адамдарда жасушалық иммунитет біртіндеп (CD4 лимфоциттерінің саны 1 мм3-те 200-ден асады, орташа есеппен 1 мм3-те 700-ден 200-ге дейін)төмендейді. АИТВ-инфекциясының бастапқы кезеңінде жасушалардың саны әлі де жеткілікті жоғары болған кезде, туберкулездің көріністері типтік болуы мүмкін және АИТВ-теріс науқастардағы клиникалық және рентгендік көріністен еш айырмашылығы жоқ.
Бұл кезеңде АИТВ-инфекциясының дамуы көбінесе өкпе туберкулезінің әдеттегі көріністері басым болады. Жоғарғы патчтық инфильтративті және сирек фокальды процестер, ыдырау жағдайларының жартысында дамиды. Сондықтан айрықша терапия тиімді болып, туберкулезді емдеуге болады.
Қандағы CD4 лимфоциттерінің саны азайған сайын (1 мм3-те 200-ге дейін) өкпенің зақымдануларымен бірге (немесе оның орнына) туберкулездің өкпеден тыс локализациясы байқалады. Бұл жағдайларда туберкулездің клиникалық симптоматикасының ерекшеліктері өкпеден тыс және таралған зақымданулардың жиілігінің жоғарылауы; туберкулинге терінің теріс реакциясы анергияның көрінісі ретінде, өкпенің рентгенограммасындағы атипті өзгерістер және кавернаның пайда болуының салыстырмалы сирек кездесуі.
Бұдан әрі иммундық жүйенің тереңірек зақымдануы пайда болған кезде (СD4 лимфоциттері 1 мм3-те 200-100-ден аз болса, бұл Т-жасушалық иммунитеттің жоғалуына дейін төмендегенін көрсетеді), CD4 лимфоциттерінің мөлшерін күрт 1 мм3-те 100-ге дейін төмендетумен сипатталатын милиарлы туберкулез және менингит сияқты ең ауыр, жедел прогрессивті және кең таралған процес дамитын болады.
Өкпе туберкулезімен ауыратын науқастардағы ЖИТС-тың клиникасының ерекшелігі аурудың ерекше қатерлі, клиникалық ауыр ағымы, өкпедегі процестің жылдам дамуымен, басқа органдарға жалпылану үрдісімен және өліммен (4-6 айдан, сирек жағдайда 9-12 айдан кейін) аяқталады. Бұл жағдайда туберкулезге қарсы емдеу әдетте тиімсіз. Бұл туберкулез бен АИТВ арасындағы биологиялық байланыстың немесе ассоциацияның болуымен түсіндіріледі.
Туберкулезді диагностикалаудағы қиындықтар негізінен АИТВ инфекциясының, яғни СПИД-тің дамыған сатысында туындайды. Осы кезеңде туберкулездің таралған және өкпеден тыс түрлерінің басым болуы өкпе тінінің ыдырауымен болатын жағдайлардың күрт төмендеуімен бірге микроскопия мен культура кезінде қақырықта туберкулез микобактерияларын анықтайтын науқастардың санын едәуір азайтты. Алайда ЖИТС-тың осы кезеңінде барлық дерлік науқастарда микобактеремия анықталатынын ескере отырып, микроскопия және қоректік ортаға қан себу кезінде қоздырғышты анықтау маңызды диагностикалық өлшемшарт.
ЖИТС сатысында туберкулезбен ауыратын науқастарда өкпеден тыс зақымданулардың жоғары жиілігін ескере отырып, диагностикада лимфа түйіндерінің, көкбауырдың, бауырдың, сүйек кемігінің және басқа органдардың биопсиялары маңызды рөлге ие. Биопсияларда пациенттердің 70%-дан астамы қышқылға төзімді микобактерияларды анықтай алады.
АИТВ жұқтырған науқастарда өкпе туберкулезінің химиотерапиясы бойынша зерттеулер оның жоғары тиімділігін растады. Атап айтқанда, АИТВ-инфекциясы бар науқастардың қақырығындағы туберкулез микобактерияларының жойылуы АИТВ-теріс пациенттерде жиі болды. Алайда бұл ретте өкпедегі ыдырау қуыстарының жабылу жиілігі, туберкулез процесінің кейінгі қайталануының жиілігі мен даму мерзімдері зерттелмеген күйінде қалып отыр.
Антибиотикалық терапияның негізгі принциптеріне мыналар жатады:
- Ұзақтығы – туберкулезбен ауыратын науқастарды емдеу тіпті кішкентай формаларда да кемінде 6 айға созылады.
- Үйлестіру – бірнеше препараттың үйлестіріп емдеу.
- Үздіксіздік – емдеу курсын үзуге болмайды.
- Туберкулезге қарсы препараттарды науқастың жасына, дене салмағына сәйкес оңтайлы дозада қабылдау.
- Микобактериялардың дәріге төзімділігін ескеру.
- Даралау – қатар жүретін ауруларды, дәрі-дәрмектерге жеке төзімділікті, стандартты терапияның әсерін және т. б. ескеру.
- Стационарлық және амбулаториялық-санаторлық кезеңдер арасындағы емдеудегі сабақтастық.
- Бақылау – туберкулезбен ауыратын науқастардың көпшілігі емделмеген туберкулездің салдарын дұрыс бағаламай, қоғамға жат мінез-құлықпен ерекшеленеді.
АИТВ жұқтырған және ЖИТС-пен ауыратын науқастарда өкпе туберкулезінің химиотерапиясы туберкулез микобактерияларының дәрілік төзімділігі деректеріне сәйкес жеке режим бойынша жүргізіледі және микробиологиялық зерттеулердің сапасын орталықтандырылған бақылау жүргізілетін және канамицин (амикацин), протионамид (этионамид), фторхинолондар, циклосерин, капреомицин, ПАСК, рифабутин (микобутин) сияқты резервтік туберкулезге қарсы препараттардың қажетті жиынтығы бар туберкулезге қарсы мамандандырылған мекемелерде жүзеге асырылуы тиіс.
Емдеудің қарқынды кезеңі 6 айдан басталады, оның барысында кемінде 5 химиотерапия пиразинамид, этамбутол, фторихинолон, канамицин, (амикацин/капреомицин), протионамид тағайындалады. Этамбутолға, пиразинамидке және/немесе басқа препаратқа төзімділікпен капреомицинге, циклосеринге немесе ПАСК-ке ауыстыруға болады.
АИТВ жұқтырған адамдарда туберкулездің химиопрофилактикасының көрсеткіштері, әдістері мен тиімділігі туралы сұрақтарда ДДҰ 6 ай ішінде күніне бір рет 0,3 г изониазидті тағайындауды химиопрофилактиканың ең қолайлы әдісі деп санайды. Оны мұқият жүргізген кезде АИТВ жұқтырғандар арасында туберкулезбен сырқаттанушылық 3 есеге азаяды. Сондай-ақ антибактериалды әсердің кең спектрі бар рифампицинді (тәулігіне 0,6 г) қолдануға болады. Туберкулезге қарсы және антиретровирустық препараттармен біріктірілген химиопрофилактика перспективалы болып көрінеді.
Қос инфекциясы бар науқастар АИТВ орталығында және туберкулез қызметінде уақытылы тексеру және емдеу тактикасын анықтау үшін бір мезгілде байқалады.
АИТВ-мен ауыратын адамдарда туберкулезді емдеудегі негізгі дилеммалардың бірі: алдымен туберкулезді емдеп, содан кейін антиретровирустық терапияны тағайындау керек пе немесе екі инфекцияны бір мезгілде емдеуді бастау керек пе. АИТВ мен туберкулезді бір мезгілде емдеуге болады, бірақ бұл жанама әсерлердің жоғарылау қаупімен және кейбір препараттар бір-бірімен үйлеспеуімен байланысты болуы мүмкін.
Кейбір адамдар антиретровирустық терапиямен иммундық қабыну синдромын дамытады. Бұл иммундық жүйені қалпына келтірген кезде туберкулез симптомдарының нашарлауы парадоксальды түрде жүреді дегенді білдіреді. Аталған синдром емделген немесе белсенді, бірақ симптомсыз туберкулезбен ауыратын адамдарда кездеседі, оларда антиретровирустық терапия вирустық жүктеменің өте тез төмендеуіне және иммундық статустың өсуіне әкеледі. Иммундық жүйені қалпына келтіру нәтижесінде иммундық жасушалар бактерия жасырылған жерлерге шабуыл жасай бастайды. Бұл құбылыстың белгілеріне қызба, жөтел, тыныс алудың қиындауы, лимфа түйіндерінің ұлғаюы немесе рентгендік туберкулез белгілерінің нашарлауы жатады. Синдром 50 жасуша/мл-ден төмен иммундық жағдайы өте төмен терапияны бастайтын адамдарға тән. Белгілері антиретровирустық терапияның алғашқы екі айында басталуы мүмкін.
Дәрігерлердің басым көпшілігі белгісі болса, бірақ олар өмірге қауіп төндірмесе, антиретровирустық терапияны жалғастыру керек деп санайды. Пациенттер туберкулезге қарсы препараттарды, тіпті туберкулезге теріс дақылдар болған кезде де қабылдауы тиіс. «Кортикостероидтармен емдеу» синдромның көріністерін азайтуы мүмкін деген жеке дәлелдер де бар.
АИТВ инфекциясы бар пациенттерде аурудың жоғары қаупі бар туберкулезді уақытылы диагностикалау үшін мынадай іс-шаралар жүргізіледі:
- АИТВ-инфекциясы бар барлық жаңадан анықталған науқастарға міндетті түрде фтизиатр дәрігер кеңес береді, туберкулез ауруының жоғары қаупіне қатысты егжей-тегжейлі анамнезді атап өтіп, пациентке туберкулез және оның алдын алу шаралары туралы хабарлайды және клиникалық көріністер (жөтел) пайда болған кезде дереу фтизиатрдан кеңес алу ұсынылады.
- Есепке алу кезінде және одан әрі жылына 1-2 рет (туберкулезбен ауыру қаупінің дәрежесіне байланысты) кеуде органдарының рентгенографиясын (рентген мұрағаты) жүргізеді.
Қақырықты бөлетін адамдарда оны МВТ-ға зерттеу жүргізіледі. Өкпеден тыс туберкулездің клиникалық және зертханалық көріністері пайда болған жағдайда бөлінетін зерттеу немесе басқа зерттеу әдістеріне сәйкес келетін бак. зерттеу жүргізіледі.
Жалпы жағдайының нашарлауымен ауруханаға жатқызылған туберкулез ауруының қауіп тобындағы АИТВ инфекциясымен ауыратын барлық науқастарды міндетті түрде фтизиатр тексереді.
АИТВ-инфекциясы бар науқастарда туберкулезді емдеуді ұйымдастырудың негізгі принциптері келесі бағыттар бойынша бөлінеді:
– АИТВ-инфекциясы бар науқастарда туберкулезді бақыланатын емдеуді ұйымдастыру.
– АИТВ-инфекциясы бар науқастарда туберкулез диагнозын фтизиатриялық ЦВКК (орталық дәрігерлік бақылау комиссиясы) растау.
– ҚР ДСМ бекіткен туберкулез терапиясының стандартты режимдеріне сәйкес АИТВ-инфекциясы бар науқастарда туберкулезді емдеу, бірақ АИТВ – инфекциясы бар науқастарда осы патологияны емдеу ерекшеліктерін ескере отырып жүргізіледі. Химиотерапия процесінде медициналық персонал науқастардың туберкулезге қарсы және антиретровирустық препараттарды қабылдауын бақылауды жүзеге асырады.
– туберкулезді емдеудің негізгі курсы аяқталғаннан кейін аурудың қайталануын болдырмау мақсатында АИТВ-инфекциясы бойынша маманданған фтизиатрдың диспансерлік бақылауы жалғасады.
– АИТВ-инфекциясымен біріктірілген туберкулезбен ауыратын науқастарды психологиялық және әлеуметтік бейімдеу жүйесін құру.
– АИТВ аумақтық орталығының психотерапевтімен науқастарға, олардың туыстарына немесе жақындарына жоспарлы және дағдарыстық кеңес беру.
Г.С.НҰРҒОЖИНА,
Астана қаласы
әкімдігінің «АИТВ-инфекциясының алдын алу орталығы» МКҚК
инфекционист дәрігері
