Қазақстан Республикасының «міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру туралы» Заңы Қазақстан Республикасының Конституциясына негізделеді және Қазақстан Республикасының міндетті әлеуметтік сақтандыру туралы Заңынан және Қазақстан Республикасының өзге де нормативтік құқықтық актілерінен тұрады.
Қазақстан Республикасының «Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру туралы» заңы 30.06.2017 жылы енгізілген өзгерістер мен толықтыруларды қоса алғанда, азаматтардың денсаулықты қорғау туралы конституциялық құқығын жүзеге асыру мақсатында міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесінде туындайтын қоғамдық қатынастарды реттейді. Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесі – денсаулықты қорғау саласындағы мүдделерді әлеуметтік қорғаудың мемлекеттік жүйесі. Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жынысына, жасына, әлеуметтік мәртебесіне, тұрғылықты жері мен табысына қарамастан Қазақстан Республикасының барлық сақтандырылған азаматтарына медициналық және дәрі-дәрмектік көмек үшін тең қолжетімділікке кепілдік береді.
Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру – халық мүдделерін денсаулықты қорғаудың ауру басталғанда, жарақат, жүктілік пен босану, мүгедектік және кәрілік кезінде әлеуметтік қорғау формасы. Неліктен денсаулық сақтау жүйесіне реформалар қажет? Біріншіден, азаматтар мен жұмыс берушілердің денсаулықты қорғауда ниеттестіктің жоқтығы. Денсаулықты қорғауды қамтамасыз ету мұқтаждығы тек мемлекеттік мойнында жатыр, ал азаматтарда болса өз денсаулығы үшін жауапкершіліктің қажетті деңгейі қалыптаспаған (диспансерлеуден уақытылы өту, сауықтыру іс-шараларына қатысу, жағымсыз әдеттерден бас тарту және т.б.). Екіншіден, денсаулық сақтау жүйесінің қаржылық тұрақсыздығы. Денсаулық сақтауға жұмсалатын мемлекеттік шығындардың көбеюіне қарамастан, қаржыландыру халықтың медициналық көмекке деген үдемелі мұқтаждықтарын қанағаттандырмайды. Халықтың қартаюмен бірге туу көрсеткіші көбеюде, созылмалы және инфекциялық емес аурулар саны ұлғаюда, үлкен шығындарды қажет ететін жаңа инновациялық технологияларды енгізу қарқынды түрде жалғасып жатыр. Денсаулық сақтау жүйесін басқарудың нәтижелілігі жеткілікті деңгейде емес. Алғашқы медико-санитарлық көмек көрсету сапасының қанағаттанарлықсыз деңгейде болуына байланысты, денсаулық сақтауды қаржыландыру құрылымында стационарлық көмекке жұмсалатын шығындар үлесі жоғары – 51% (ЭСДҰ елдерінде бұл көрсеткіш 34% құрайды). Үлкен кезектер және медициналық қызмет көрсетулердің қанағаттанарлықсыз сапасы адамдарды ақылы клиникаларға баруға және үлкен шығындар жұмсауға мәжбүрлейді. Қартаюмен қоса күрделі және созылмалы аурулардың көбеюі денсаулық сақтауға жұмсалатын шығындардың ұлғаюына әкеледі. Денсаулық сақтау жүйесінде ашықтықтың және нағыз бәсекелестіктің жоқтығы, дәрігерлер мен орта буын медицина қызметкерлер жалақысының төмендігі медициналық қызмет көрсетулер сапасының жақсаруын кідіртеді. Медициналық қызмет көрсетулер сапасына науқастар шағымдарының көптігі, дәрігерлер біліктілігінің жеткіліксіздігі, ауруханалар мен емханалар жұмысын ұйымдастыру тиімділігінің төмендігі халықтың денсаулық сақтау жүйесіне деген наразылығын тудырады. 2016-2020 жылдарға арналған денсаулық сақтаудың «Денсаулық» мемлекеттік бағдарламасын жүзеге асыру халықты тегіс қамту және әлеуметтік әділеттілік принципін ұстана отырып, адамдардың қажеттілігіне бағытталған ұлттық денсаулық сақтаудың тұрақты және қарқынды дамуына жағдай жасауға, сапалы медициналық көмектің қолжетімділігін қамтамасыз етуге және өзінің денсаулығын сақтауға, нығайтуға деген ниеттес жауапкершілікке бағытталған. Бұл бағдарламада тегін медициналық көмектің кепілді көлемін қаржыландырудың жаңа механизмін енгізу көзделген.
Тегін медициналық көмектің кепілді көлемін қаржыландырудың жаңа механизмі міндетті әлеуметтік медициналық көмек болады. Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесі біздін елімізде ниеттес қаржыландыру механизмін жүзеге асыру үшін енгізіледі. Ниеттес қаржыландыруға жұмыс беруші мен қызметкер мемлекетпен біге саланы қаржыландыруға қатысады. Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру келесі принциптерге негізделеді: 1) Қазақстан Республикасының міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру туралы заңын ұстану және орындау; 2) аударымдар мен (немесе) жарналарды төлеу міндеттілігі; 3) мемлекеттің, жұмыс берушінің және азаматтардың ниеттес жауапкершілігі; 4) көрсетілетін медициналық көмектің қолжетімділігі мен сапалылығы; 5) әлеуметтік әділеттілік; 6) міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесінде қор активтерін тек медициналық көмек көрсетуге ғана қолдану; 7) қор қызметінің жариялылығы. Әлеуметтік әділеттілік жүйенің негізгі принципі болып табылады, бұл принцип бойынша барлық сақтандырылғандар үшін кіріс пен жарналардың мөлшеріне, әлеуметтік мәртебесіне, қызметі, тұрғылықты жеріне қарамастан медициналық қызмет көрсетулердің біртұтас пакеті бірдей қолжетімді болады. Осылайша, МӘМС аясында көрсетілетін қызметтер көлемі қорға аударылатын пайыздарға тәуелді болмайды, оны науқасқа қажетті емге байланысты емдеуші дәрігер анықтайтын болады.
Медициналық сақтандыруды көптеген елдер халқы денсаулық сақтау жүйесінің ең нәтижелі үлгілерінің бірі ретінде таниды. Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандырудың тиімділігі – денсаулықты қорғауға мемлекеттің, жұмыс берушілердің және азаматтардың жауапкершілікте болатындығы. Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесі еліміздің азаматтарына медициналық қызмет көрсетулердің толық спектрін алуға мүмкіндік береді. Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жағдайларында мемлекет мынадай міндеттерді өзіне алады: еліміздің барлық азаматтары үшін медициналық көмектің минималды пакетін немесе медициналық көмектің кепілді көлемін ұсыну. Қазақстанда осындай көмекті 17,4 млн адам немесе ел халқының барлығы ала алады. Медициналық сақтандыру принциптерінің бірі – Қазақстан Республикасының міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру туралы заңын ұстану және орындау. Бұл дегеніміз – аударымдар мен жарналарды төлеу міндетті деген сөз. Медициналық сақтандыру жүйесіндегі медициналық көмек құқығына «Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру туралы» заңның 28-бабының 7-тармағына сәйкес қорға аударымдар мен жарналар төлеген тұлғалар ие болады. Мемлекет өзіне медициналық сақтандыру қорына экономикалық белсенді емес халық үшін халықтың міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру аясында ұсынылатын медициналық көмекті алуы мақсатында жарналар төлеу міндетін алады. Біздің елімізде белсенді емес халық саны 10 млн адамды құрайды. Олар – балалар, көп балалы аналар, жүкті әйелдер, жұмыс істемейтін мүгедектер мен қарттар және т.б. Жұмыс берушілер қызметкерлердің денсаулығына қамқорлық танытуға міндетті, себебі дені сау және нәтижелі қызметке қабілетті еңбек ресурстары – кез келген кәсіпорын жетістігінің кепілі. Қазақстан кәсіпорнында 5,6 млн адам еңбек етуде, олар үшін қазірдің өзінде жұмыс берушілер МӘМС қорына жарналар аударуда. Медициналық көмек құқығы үшін оларға аударымдарды төлеу жүзеге асырылмайтын тұлғалар төлем мерзімінің алдындағы 12 айдан ұзақ емес мерзімде, ағымдағы жыл үшін белгіленген ең аз мөлшердегі еңбекақының 5% көлемінде Қорға жарналар төлеуге міндетті. Олар үшін Қорға аударымдар түспеген немесе қорға жарналар төлемеген тұлғаларға Қазақстан Республикасының «Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы» кодексіне сәйкес тегін медициналық көмектің кепілді көлемі ұсынылады. МӘМС жұмыс істейтін барлық елдерде жұмыс берушілер еңбекақы қорының 3%-дан 15% көлемінде медициналық сақтандыру жүйесіне жарналар төлейді. Нақты кәсіпорындарда жұмыс істейтін немесе жеке кәсібі бар азаматтар өз кірісінен аударымдар жасайтын болады. Барлық жарналар мен аударымдардың біртұтас қорға салынуы осы елдерге қаржыларды мақсатты қолдануға, ұсынылатын медициналық көмек түрлерін кеңейтуге және олардың сапасын жақсартуға, және ең бастысы, денсаулық сақтау жүйесінің жарна төлеушілер алдындағы есептілігіне қол жеткізуге мүмкіндік берді. Осы жағдайлар медициналық сақтандыру жүйесінің тиімділін қамтамасыз етті және Қазақстанның таңдауына негіз болды.
Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру Қазақстанда 2018 жылдан бастап енгізіледі және Қазақстанның барлық сақтандырылған азаматтарына жынысына, жасына, әлеуметтік мәртебесіне, тұрғылықты жері мен табысына қарамастан медициналық және дәрі-дәрмектік көмек үшін бірдей қолжетімділікке кепілдік береді. МӘМС артықшылықтары: медициналық қызмет көрсетулерге жұмсалатын жеке шығындардың азаюы; таңдау еркіндігі – біз клиниканы және дәрігерді өзіміз таңдай аламыз; сақтандыру пакеті сома бойынша шектелмеген және жарнаға тәуелді емес; сақтандыру жоғары технологиялық операцияларды өтейді. Медициналық сақтандырудың жаңа жүйесі қолжетімді емделуді және азаматтардың өз таңдауы бойынша дәрігердің қабылдауынан бастап терең тексерулер мен бағалы операцияларға дейінгі міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру пакеті шегіндегі барлық қызметтер көрсетілетін кез келген мемлекеттік немесе жекеменшік клиникаларда медициналық көмекке деген құқығын қамтамасыз етеді. Барлық қызмет көрсетулер бойынша шығындар Қор есебінен өтеледі.
Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру аясында сақтандырылған азаматтарға көрсетілетін медициналық қызмет түрлері: амбулаториялық-емханалық көмек: емханаларда емделу, дәрігерлердің қабылдауы, лабораториялық қызмет көрсетулер, диагностика мен манипуляциялар. Стационарлық көмек: жоспарлы тәртіпте ауруханаларда емделу. Стационарды алмастыратын көмек: күндізгі стационарларда емделу. Жоғары технологиялық медициналық қызметтер: күрделі және бірегей медициналық технологияларды қолданумен жүзеге асырылатын медициналық көмек. Дәрілік қамтамасыз ету: амбулаториялық-емханалық көмек көрсету кезінде жүзеге асырылады. Медбикелік күтім: шалдыққан ауру салдарынан өзін-өзі күтуге қабілетсіз, басқалар тарапынан көрсетілетін үздіксіз күтім мен тексеруге мұқтаж адамдарға көрсетілетін көмек. Паллиативтік көмек: жазылмайтын, өмірге қауіпті және ауыр өтетін ауруларға шалдыққан науқастардың барынша мүмкін болатын жайлылықтағы өмір сапасын қамтамасыз ету. Сақтандырылмаған азаматтар үшін: әлеуметтік маңызы бар аурулар (онкологиялық аурулар, туберкулез, қант диабеті және т.б.) мен төтенше жағдайлар кезінде көрсетілетін жедел жәрдем және санитарлық авиация, профилактикалық екпелер. Қалай міндетті әлеуметтік медициналық сақтандырудың қатысушысы болуға болады? Егер Сіз немесе Сіздің жұмыс берушіңіз ұдайы міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру Қорына аударымдар жасап отырсаңыз, онда сіз осы бағдарламаның қатысушысы бола аласыз. Сондай-ақ, объективті себептерге байланысты еңбек ете алмайтын азаматтар міндетті әлеуметтік медициналық сақтандырудың қатысушысы бола алады. Мынадай жағдайларда тұлғалар үшін төлемдерді мемлекет жүзеге асыратын болады: Ұлы Отан соғысының қатысушысы, мүгедектерге; жұмыс істемейтін мүгедек; зейнеткер; «Алтын алқа», «Күміс алқа» алқаларымен, І немесе ІІ деңгейдегі «Ана даңқы» ордендерімен марапатталған, «Батыр ана» атағын алған көп балалы аналарға; жұмыс істемейтін жүкті әйел, сонымен қатар, үш жасқа дейінгі бала( балалар) тәрбиесімен айналысушы жұмыс істемейтін тұлға, бала тууына, жаңа туған нәрестені асырап алуға, бала 3 жасқа толғанға дейінгі бала күтіміне байланысты демалыстағы тұлғаларға; бала; интернат ұйымдарында оқитын және тәрбиеленетін тұлға; техникалық және кәсіптік, орта білімнен кейінгі, жоғары білім, резидентура формасында жоғары оқу орнынан кейінгі оқыту ұйымдарының күндізгі бөлімінде оқитын тұлғалар; жұмыссыз есебінде тіркелген тұлға, қылмыстық-атқарушылық жүйе мекемелерінде сот шешімі бойынша жазасын өтеуші тұлға; уақытша ұстау изоляторы мен тергеу изоляторындағы тұлғалар. Әскери қызметкерлер, арнайы мемлекеттік органдардың қызметкерлері және құқық қорғау органдарының қызметкерлері және басқалар аударымдар босатылады, бірақ олардың медициналық көмекке құқықтары сақталады. Қазақстандағы медициналық сақтандыру жүйесі Мемлекет басшысының нұсқауымен жетілдірілді. Заң екі жыл бұрын қабылданды, бағдарламаның тиімді, тиімсіз жақтарын таразылауға болатындай жеткілікті уақыт өтті. Бүкіл Қазақстан бойынша медициналық қызметкерлер міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру туралы ауқымды ақпараттық жұмыстар жүргізді. 2017 жылдың 1 шілдесінен бастап медициналық сақтандыру қорына жарналар түсе бастады. Жаңа жағдайлар туындады: МСҚ, БЖЗҚ,ӘСМҚ жарналар халық үшін біркелкі түскен жоқ. ЗТМО жүйесінде жалдамалы жұмысшы ретінде тіркелген және олар үшін зейнетақы жарналары аударылатын бірнеше миллион азаматтар үшін Қорға ақша түскен жоқ.
Бұл дегеніміз – жұмыс берушілердің белгілі бір категориясы күту тактикасын таңдады деген сөз. 2,7 миллион өзін-өзі жұмыспен қамтушы қазақстандықтардың болуы сақтандырылмай қалу қаупі төніп тұрған адамдар үлесінің көптігін білдіреді. Мемлекет басшысы туындаған маңызды мәселелерді шешуге және мүмкін болатын қатерлерді бағалауға тапсырма берді. 2,7 миллион өзін-өзі жұмыспен қамтушы азаматтармен бірге көптеген мемлекеттік органдардың жұмыстары халықты цифрландыру арқылы біріктірілді: Ішкі істер министрлігі, Еңбек және халықты әлеуметтік қорғау министрлігі, Мемлекеттік кірістер комитеті, Салық комитеті, АХАЖ, Денсаулық сақтау министрлігі. Мемлекет басшысы асығудың қажеті жоқтығын, ахуалды мұқият ұғынып-түсіну керектігін айтқан болатын. Бірақ ол реформаны тоқтату керектігін айтқан жоқ. Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру науқастарға медициналық көмектің қолжетімділігіне кепілдік береді. Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру азаматтардың денсаулық құқығын қорғайды.
Г.Уразбаева,
ШЖҚ «№2 перинаталдық орталық» МКК бас дәрігері
